돌봄품앗이 참여신청서
신청인 (본인)	이름			생년월일	년 월 일
	주소
	연락처			품앗이에서 나눌 수 있는 재능(전공)
	이메일 주소			이메일로 품앗이 소식 수신 여부 ☐예 ☐아니오
관계	이름	생년월일		성별	연락처
희망 품앗이 형태 (복수응답/ √표)	돌봄 (등하교지원, 일시･긴급 돌봄)	공동활동 (체험, 놀이, 취미, 독서)	나눔 (반찬, 육아･ 교육･생활용품)	소통 (육아･생활정보, 가족교육･상담)	기타	활동 주기
						□ 매일 □ 주 2~3회 □ 주 1회 □ 월 1~3회
희망 품앗이 친구	□ 가까운 지역 □ 아이들 나이 및 성향(기질) □ 엄마들 성격 및 호감도
(필수) 규칙	1. 품앗이양성교육(오리엔테이션)을 참석합니다. 2. 증평군 공동육아나눔터에서 운영하거나 연계하는 교육 및 전체대상 프로그램(부모교육, 품앗이활동가 양성교육 등)을 연 2회이상 참여합니다. 3. 공동육아나눔터 운영위원회 회의에 1회이상 참석합니다. 4. 돌봄품앗이 모임에 적극적으로 참여합니다. 4. 돌봄품앗이 활동 중 품앗이 활동에 물의를 일으키는 경우 공동육아나눔터 운영위원회 회의의 탈퇴 여부 결정에 동의합니다. 공동육아나눔터 담당자와 사전 협의 없이 위 필수사항 불이행시 돌봄품앗이 활동 자격이 상실될 수 있습니다. [ □동의 / □동의하지 않음 ]
□ 위 항목의 개인정보 제3자 제공에 동의합니다.
본인은 증평군가족센터 공동육아나눔터에서 실시하는 돌봄품앗이 활동 참여를 신청합니다. 년 월 일 신청자 : (서명)

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① 가족에 대한 서비스 정보 제공

② 증평군가족센터 공동육아나눔터의 각종 서비스 안내 및 제공

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□ 신청자 정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일

□ 가족 정보 : 가족관계, 성명, 생년월일

□ 제출서류 : 맞벌이가구 확인서류(맞벌이가구 돌봄시설 이용자만 해당)

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4)-1 제공받는자

여성가족부, 한국건강가정진흥원, 시·군 자치구, 증평군가족센터, 타 공동육아나눔터
위 기관에 정보를 제공하는 것에 동의합니까?	□예 □아니오

4)□2 제공받는 자의 이용목적

(1) 개인식별 및 서비스 이력관리

(2) 서비스 이용에 따른 만족도 조사

(3) 공동육아나눔터 관리
□ 실적관리 및 홍보
□ 관할지역 지원

4)□3 제공항목, 제공받는 자의 보유･이용기간

□ 2), 3)의 내용과 같음

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년       월       일

이름 :                  (서명)